SOBRE O SEGURADO
Nome completo do segurado:
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C.P.F
*
Sem pontos e traços
Data de nascimento
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Agosto
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Outubro
Novembro
Dezembro
Mês
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2004
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2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
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1958
1957
1956
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1954
1953
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1928
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Ano
Celular
*
Telefone Fixo (Opcional)
E-mail
Você é quem dirige o veículo?
*
Sim
Não
DADOS DO MOTORISTA PRINCIPAL
Nome completo do motorista principal:
C.P.F do motorista principal
Sem pontos e traços
Data de nascimento motorista
Please select a day
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Dia
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Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
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Mês
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2011
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2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
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1985
1984
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1977
1976
1975
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1973
1972
1971
1970
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1968
1967
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1965
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1963
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1956
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1953
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1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
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1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
C.N.H (Opcional)
Só números
Tempo de habilitação
Selecione...
Não dirige
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
Há mais de 10 anos
Relação entre o segurado e o motorista principal
Selecione...
Filho/Enteado
Cônjuge
Pai/Mãe
Motorista particular
Empregado/Funcionário
Outra
AVALIAÇÃO DO PERFIL DO MOTORISTA PRINCIPAL
Endereço Completo
ex: Rua 7 de Setembro, 45 - São Paulo/SP
CEP (opcional)
18888-888
Reside em
Please Select
Casa
Casa em Condomínio
Apartamento
Outros
C.N.H (Opcional)
Só números
Tempo de habilitação
Selecione...
Não dirige
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
Há mais de 10 anos
Estado Civil
Selecione...
Casado (a)/união estável (2 anos ou mais)
Divorciado (a)
Separado (a)
Solteiro (a)
Viúva (o)
Casado / união estável há quanto tempo?
Selecione...
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
Há mais de 6 anos
Profissão
Ex: Aposentado, Professor, Gerente comercial
Qual o banco que possui maior relacionamento?
Selecione...
Bradesco
Banco do Brasil
CEF (Caixa Econômica Federal)
Itaú
HSBC
Santander
Outro
Portador de deficiência física?
Sim
Não
O segurado é o proprietário do veículo?
Sim
Não
SOBRE O PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
Nome completo do proprietário:
C.P.F
Sem pontos e traços
Data de nascimento
Please select a day
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Dia
Please select a month
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Mês
Please select a year
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2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Estado Civil
Selecione...
Casado (a)/união estável (2 anos ou mais)
Divorciado (a)
Separado (a)
Solteiro (a)
Viúva (o)
Relação entre o proprietário e o segurado
Selecione...
Filho/Enteado
Cônjuge
Pai/Mãe
Motorista particular
Empregado/Funcionário
Diretor/Gerente/Sócio
Operação de Leasing
Outros - Pessoa Física
Outros - Pessoa Jurídica
SOBRE O SEU VEÍCULO
Fabricante
Ex: Chevrolet, Fiat, Ford, Honda, Toyota
Modelo
ex: Celta LT 1.0 4P, Uno Mille Fire Economy 1.0 8v(Flex) 4P
Ano de Fabricação
Ano de Fabricação
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
Informação no documento do veículo.
Ano do Modelo
Ano do Modelo
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
Informação no documento do veículo.
Cor do Veículo
Cor do Veículo
Prata
Branco
Preto
Cinza
Azul
Amarela
Vermelha
Verde
Marrom
Bege
Vinho
Laranja
Rosa
Roxo
Outra
Informação no documento do veículo.
Esse veículo é Zero KM?
Sim
Não
Data de saída da concessionária
-
Dia
-
Mês
Ano
Date Picker Icon
Chassi (opcional)
Renavan (opcional)
Placa (opcional)
Este veículo é blindado?
Sim
Não
Valor da cobertura
0,00
Possui kit gás?
Sim
Não
Valor da cobertura
0,00
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Tipos de dispositivos:
Alarme
Dispositivo bloqueador
Dispositivo rastreador
Dispositivos Bloqueador
Selecione uma opção
ALBANY LINK (SATY ALBANY)
BIP AUTO (BIPWHERER)
BLOCK FONE CELL (BETHANY)
BLOCK SAT (SAT COMPANY)
CARSYSTEM (CAR SYSTEM)
CELL SAT (SAT COMPANY)
COMBAT AVL (COMBAT VIP)
CONECT CAR (CONECTEL)
DIGIBLOCK (DIGITALSAT)
GUARD ONE (GUARD ONE)
MS-30 (MOBI SYSTEM)
NEW BLOCK (G3)
ORBYLOCK (ORBSYSTEM)
PKRSAT-BLOCKLINK (PKR)
POSITRON RD LINK VIA SAT (PST)
SENSOBLOCK (SENSOCAR)
STOPCAR (TELETRIM)
SYSLOCK (POLLUS SAT)
TB BLOCK (LOGUS SAT)
TECBLOCK (TRIADIS)
TELEBLOCK (POLLUS SAT)
VIASAT (VIASAT)
GRABER (GRABER)
Não listado
Dispositivos Rastreador
Selecione uma opção
3S SMART (3S)
3TMV10 GSM/GPRS (TECNO 3T)
ANGELS PERSONAL PREMIUM (ANGELS BRASIL)
AUTOCARGO GPRS (PLANTAO)
AUTOFINDER GPS (AUTOFINDER/OPENTECH)
AUTOSAT (AUTOSAT)
AUTOSEARCH (EARTHSEARCH)
AUTOTRAC (AUTOTRAC)
BABY NAVGATOR GSM/GPRS (ARIASAT)
BRASILTRACK AVL/GPS (BR TRACK)
BTC 4000 (BRASIL TRACK)
CAR SYSTEM GSM (CARSYSTEM)
CHIPSAT MPA 35I (STV)
CIELOCEL GPS (CIELO)
CONTROL LOC (CONTROL LOC)
CONTROLCELL 4000 (CONTROLSAT)
CORALSAT (CORALSAT)
CROWN WT 5000 (CROWN TELECOM)
E TRACK RS2000 (TELEMATIX)
E-FINDER GSM (BERGMANN)
FLEET CONTROL (SEECOMM)
FMS-C (WISE TRACK)
FORSAT D+ (FORTRESS)
GARDENS NAV TRACK DIGITAL III (GARDENS)
GECELL GPS (GENNARI PEARTREE)
GP SAT (SAT COMPANY)
GSM/GPRS (GRABER)
GT GPRS KA (GLOBALTECH)
GUARD ONE (GUARD ONE)
HUNTER TRACK (HUNTER SAT)
ITD-800 (SITRACK)
ITURAN LOCALIZADOR (EM COMODATO)
ITURAN LOCALIZADOR (ITURAN)
ITURAN S-GPRS/GPS (ITURAN)
JABURSAT/ONIXSAT (JABURSAT)
LIDERSAT MATCH 300(LIDER)
LO JACK (EM COMODATO)
LO JACK TRACKER GPS (TRACKER)
LO JACK TRACKER LOCAL (TRACKER)
LOCK SAT (SAT COMPANY)
LOCK SYSTEM GPS/GPRS/GSM (LOCK SYSTEM)
LOG SAT (LOGUS SAT)
MAXTRACK MTC-400 (GRABER)
MAXTRACK MTC-400 GSM/GPRS (GRABER)
MTC 400 (PLANTAO)
MTC 400 - SATTELITE IV (SATTELITE)
NAVTRACK III (ALERTA)
OMNILINK (OMNILINK)
OMNISAT (AUTOTRAC)
ORBICOM (BRASLASER)
GPRS/GPS (POSITRON)
PRISMA 400 (PRISMA SAT)
PROTESAT (PROTESIM)
PS DAF-V
SASCAR GSM (SASCAR)
SATCOMM (SATCAR)
SATPLUS GSM/GPRS (SATCAR)
SCORPION (CERRUNS)
SIMTRACK GPS/GSM (SIM)
SIS 101 (RODOSIS)
SITRACK ITD-700 (SITRACK)
SITRACK ITD-800 (SITRACK)
SKYTRACK NET (SKYTRACK)
STI SAT (STI SAT)
SYSBLOCK GSM (AJ SAT)
TELECOM TRACK II (TELECOM TRACK)
TELETRIM GSM (TELETRIM WIRELESS)
TRACSAT GPS(TRACSAT)
VIGAUTO (VIGAUTO)
Não listado
Chassi remarcado?
Sim
Não
Tipo de isenção
Sem isenção
ICMS
IPI
IPI e ICMS
Cambio automático
Sim
Não
Carro alienado? (financiado)
Sim
Não
Qual é a financeira?
ex: BV Financeira, Finamax, Itau
O segurado já possui seguro?
Sim - Renovação
Não - Novo Seguro
Seguradora atual?
Please Select
ALLIANZ SEGUROS S/A
AZUL SEGUROS S/A
BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS
CHUBB DO BRASIL COMPANHIA DE SEGUROS
HDI SEGUROS S/A
ITAÚ SEGUROS AUTOMÓVEIS E RESIDENCIA - ISAR
LIBERTY SEGUROS
MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A
MARITIMA SEGUROS S/A
PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS
SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL SEGURADORA S/A
TOKIO MARINE SEGURADORA S/A
ZURICH MINAS BRASIL S/A
ALFA SEGURADORA S/A
SEGUROS S/A
AZUL SEGUROS S/A
BANESTES SEGUROS S/A
BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS
BRASIL VEÍCULOS COMPANHIA DE SEGUROS
CAIXA SEGURADORA S/A
CHUBB DO BRASIL COMPANHIA DE SEGUROS
COMPANHIA DE SEGUROS PREVIDÊNCIA DO SUL
COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DA BAHIA
CONAPP COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS
CONFIANÇA COMPANHIA DE SEGUROS
GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS
GENTE SEGURADORA S/A
HDI SEGUROS S/A
INDIANA SEGUROS
ITAÚ SEGUROS AUTOMÓVEIS E RESIDENCIA - ISAR
LIBERTY SEGUROS
MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A
MARITIMA SEGUROS S/A
MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A
MUTUAL COMPANHIA DE SEGUROS
NOBRE SEGURADORA DO BRASIL S/A
PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS
ROYAL E SUN ALLIANCE SEGUROS S/A
SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL SEGURADORA S/A
TOKIO MARINE SEGURADORA S/A
YASUDA SEGUROS S/A
ZURICH MINAS BRASIL S/A
Selecione...
Vencimento da apólice atual
-
traduzir
-
Mês
1989
Date Picker Icon
Bônus atual
Please Select
Bônus - Classe 0
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Classe 7
Classe 8
Classe 9
Classe 10
Quantos sinistros ocorreram na apólice atual?
Please Select
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SOBRE O USO DO VEÍCULO
Já possui o veículo?
Sim
Não
Quando irá retirar o veículo?
Não tenho data para retirada.
Estou negociando e vou retirá-lo em breve.
Data prevista para retirar o veículo:
-
traduzir
-
Mês
1989
Date Picker Icon
Utiliza o veículo para Lazer:
Sim
Não
Utiliza o veículo para ida e volta do Trabalho?
Sim
Não
Não trabalha
Utiliza o veículo para ida e volta do Escola / Faculdade?
Sim
Não
Não estuda
Utiliza o veículo para Atividade Comercial?
Sim
Não
Tipo de garagem no local onde o veículo PASSA A NOITE?
Portão manual
Portão automático
Com porteiro
Sem portão
Tipo de garagem no local de TRABALHO?
Portão manual
Portão automático
Com porteiro
Sem portão
Tipo de garagem no local de ESCOLA / FACULDADE?
Portão manual
Portão automático
Com porteiro
Sem portão
Quantos véiculos existem na mesma residência?
1
2
3
Other
CEP do local onde o veículo passa a noite?
ex: 18000-000
CEP para onde o veículo mais se desloca?
*
ex: 18000-000
Aproximadamente, quantos quilômetros seu veículo percorre por MÊS?
ex: 1000 km
Possui filhos, dependentes ou reside com pessoas de até 25 anos de idade? (filhos, sobrinhos, enteados, etc)
Sim
Não
Indique as faixas de idade dos filhos, dependentes ou residentes até 25 anos
Até 16 anos
17 anos
18-21 anos
22-25 anos
Indique o sexo dos filhos, dependentes ou residentes até 25 anos
Masculino
Feminino
OUTRAS INFORMAÇÕES
R.G
Sem pontos e sem dígitos
Data de Emissão
-
Dia
-
Mês
Ano
Date Picker Icon
Orgão Emissor
Ex: SSP
Banco
Agencia
com dígito
Conta
Tipo de Conta
Corrente
Poupança
Other
Observações / Informações Adicionais (Opcional)
ex: conta bancária, nº apólice anterior, C.I apólice anterior
Enviar
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